Ожирение и патология половой сферы

          Долгие годы, начиная с 1920-ых годов, тематика интимных отношений была под запретом. Проводились попытки «омолаживающих» операций путем пересадки половых желез в сочетании с элементами гипоталамуса и гипофиза, с целью восстановления копулятивной функции и фертильности. В первые недели после пересадки самочувствие пациентов улучшалось благодаря поступлению гормонально активных веществ, но затем, из-за воздействия иммунной системы происходило отторжение пересаженных органов, замена гормонально активной ткани – соединительной. Необходимо отметить, что и до сих пор предпринимаются попытки пересадки элементов тестикул, яичников, комплекса гипофиз- гипоталамус из донорского ( трупного) материала, но даже современная иммуносупрессивная терапия не позволяет добиться длительного стойкого результата. Возможно, в будущем, использование стволовых клеток поможет заново восстановить полноценную функцию гипофиза и половых желез.

          В России основу сексологии заложили такие известные специалисты, как Г.С. Васильченко, И.Л. Ботнева, В.М. Маслов, Г.И. Козлов. Федеральный центр по вопросам сексологии и сексопатологии под руководством Г. С. Васильченко был организован на базе МНИИ Психиатрии.

          Последовательно рассмотрим, как нарушения в организме у пациента с метаболическим синдромом влияют на составляющие копулятивного цикла.

          Эндокринная составляющая

          Показано, что при МС снижается уровень тестостерона (Т), и это является базовой причиной нарушения половой функции. Перечислим патофизиологические механизмы, приводящие к снижению уровня (Т) в крови:

    • увеличение трансформации Т в эстрадиол (Э2) и эстрон в жировой ткани благодаря усилению активности ароматазы;
    • ускорение метаболизма и частичное превращение Т в Э2 в печени ( при наличии НАСГ и НЖБП);
    • изменение выработки в печени секс – связующего белка, благодаря чему в крови снижается концентрация свободного тестостерона;
    • уменьшение активности фермента 5 альфа – редуктазы, конвертирующей тестостерон в активный метаболит дигидротестостерон в условиях повышения концентрации свободных жирных кислот и инсулинорезистентности при метаболическом синдроме;
    • неадекватно повышенная подверженность пациента стрессовым факторам, с периодическим, незначительным повышением уровня пролактина ( Прл ), небольшим снижением лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ), отвечающих за выработку тестостерона клетками Лейдига и развития сперматогенного эпителия тестикул.

          В результате этих процессов у пациента с МС снижается либидо (половое влечение), понижается настроение, снижается эректильная функция, замедляется сперматогенез . Относительный андрогенодефицит, зачастую приводит к «фиаско» при интимной близости, проявляющимся в недостаточной тумесценции пениса, снижении объема эякулята, ускоренном или преждевременном семяизвержении, снижения яркости оргазма, уменьшения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, уменьшении их подвижности, появлению большего числа патологических форм сперматозоидов. Лечение данного состояния требует комплексного подхода.

          Во-первых, необходимо применение препаратов, способствующих нормализации гликемии в крови и лекарств, устраняющих дислипидемию, препятствующих избыточному накоплению гликогена и жировых веществ в печени, способствующих снижению веса, уменьшению объема жировой ткани. Препаратом выбора при метаболическом синдроме является метформин, благодаря применению которого нормализуются указанные нарушения. Препараты метформина [Сиафор, Глюкофаж, Глиформин] долгие годы применялись для лечения сахарного диабета типа 2, хорошо изучены и известны эндокринологам, а в последние годы начали использоваться для терапии ожирения при метаболическом синдроме. Помимо этого, в комплексной терапии проявляется положительный эффект на метаболизм липидов, глюкозы и белков в печени, способствует уменьшению инсулинорезистентности. Кроме того, за счет уменьшения ИР, снижается проканцерогенное действие гиперинсулинемии. Что является важным лечебно – профилактическим эффектом в предотвращении развития рака простаты и молочных желез.

          Нормализация андрогенодефицита является важным моментом в восстановлении эндокринной составляющей копулятивного цикла и улучшения фертильности. При этом у молодых людей, планирующих обзавестись детьми, предпочтительнее использовать гонадотропины (ЛГ, ФСГ) для естественного восстановления оси «гипоталамус – гипофиз – гонады». Это препараты ЛГ (хорионический гонадотропин, Прегнил), который воздействует на клетки Лейдига тестикул, усиливая выработку тестостерона, и смесь препаратов ЛГ и ФСГ (в соотношении 50:50) – меногон, менопур, пергонал, воздействующих как на клетки Лейдига, так и на клетки Сертоли, а также сперматогенный эпителий. При этом восстанавливается количество и активность сперматозоидов, усиливается либидо, улучшается эрекция, настроение, снижается вес, уменьшается инсулинорезистентность. В том случае, если проблемы фертильности уходят на второй план, достаточно восполнить андрогенодефицит готовыми препаратами тестостерона :

    • инъекционными: тестостерона ципионат, сустанон-250, омнадрен-250, тестостерона ундеканоат (Hебидо);
    • пероральные: метилтестостерон, Андриол (тестостерона ундеканоат);
    • трансдермальные: Андродерм, Тестодерм (пластырь), Андрогель (гель).

          Психическая составляющая копулятивного цикла.

          Психическая составляющая формирует влечение к половому партнеру.

          Совокупные свойства партнера в качестве идеала – формируются в первые годы жизни ребенка вместе с половой идентификацией и окончательно фиксируются в конце подросткового периода. Это прежде всего состояние, при котором происходит психологическое взаимопроникновение, интерес друг к другу как личности, людям приятно общаться и находиться вместе.

          Положительные эмоции, возникающие при общении, повышают уровень эндорфинов, а также увеличивают выброс гонадолиберинов, активизируя ось « гипоталамус – гипофиз – гонады». При этом в крови увеличивается концентрация ЛГ, ФСГ, повышается уровень половых гормонов, усиливается либидо.

          Психическая составляющая копулятивного цикла занимает ключевую позицию в половой сфере. От нее зависит как сила полового влечения (либидо), направленность влечения (по объекту), яркость эмоционального переживания ( оргастическая разрядка). Психическая составляющая совместно с эндокринной, составляет единый нейроэндокринный ансамбль, который в значительной мере влияет на эректильную и эякуляторную составляющие.

          При метаболическом синдроме сочетание повышенного артериального давления, дислипидемии и висцерального ожирения часто приводят к нарушениям сна. При попытках нормализации сна традиционными лекарственными препаратами (феназепам, нозепам, фенобарбитал) стимулируется выработка Пролактина (Прл) гипофизом. Даже небольшое повышение Прл снижает воздействие ЛГ на тестикулы, уменьшает концентрацию тестостерона в крови, вызывает относительный андрогенодефицит, блокирует либидо, а в последующем эрекцию и яркую эмоциональную окраску оргазма . Вполне возможно, что нарушение сна развивается не изолировано, а в рамках депрессивного синдрома. При этом достаточно длительное время необходимо использовать антидепрессанты и снотворные препараты, которые могут повышать уровень пролактина. В том случае, если длительный прием антидепрессантов неизбежен, необходимо использовать средства понижающие уровень Прл в крови: Абергин (4-16 мг/сутки в 2-3 приема), бромкриптин( ( Парлодел) 2,5 до 12,5 мг/сутки), норпролакт (75мг 1 раз в сутки), достинекс (0,5 мг 1 раз в 3 дня). Кроме того, для коррекции межличностных отношений используется рациональная психотерапия у пары половых партнеров. Здесь как никогда применимо правило «царя Соломона» - выслушай вторую сторону. Только при соблюдении этого условия можно добиться существенных положительных результатов и избежать трагедии.

          Вполне очевидно, что пациент с метаболическим синдромом испытывает депрессию: иногда из-за самого факта избыточного веса, затрудняющего активность в быту, ограниченной возможности заработка, возможности обеспечить семью. По поводу отягощения МС сердечно - сосудистой патологии, пациент – мужчина может периодически оказываться на стационарном обследовании и лечении , сопровождающемся значительным перерывом сексуальной активности. В результате возникает «синдром детренированности», когда после значительного перерыва в интимной близости, вследствие недостаточной эрекции или преждевременного семяизвержения происходит интимное «фиаско». Дальнейшее развитие ситуации во многом зависит от половой конституции пациента и характера взаимоотношений с половым партнером: нетактичные замечания и хамство, унижающие человеческое достоинство, наносят непоправимый вред. Больной замыкается в себе, начинает анализировать свои действия в постели, оттягивает по времени очередную интимную встречу, усиливая « синдром детренированности». Очередное фиаско в постели только усиливает депрессию, формирует «невроз ожидания неудачи», когда пациент боится интимной близости, чтобы в случае неудачи не выслушивать новую порцию комментариев о своей половой несостоятельности. Таким образом, желание наладить половую сферу у партнеров должно быть обоюдным: это единственный в медицине случай, когда взаимоотношения строятся не по привычной схеме:" врач – больной – лечебная терапия – контроль маркеров лечения", а включает выявление подчас скрытых и сложных коллизий, которые происходят между партнерами(межличностных отношений) не только в половой сфере, но и в жизни.

          Эрекционная составляющая копулятивного цикла.

          Нарушение эрекции (недостаточная тумесценция пениса) наиболее частая жалоба, с которой пациенты обращаются к специалистам. Эректильная дисфункция - широко распространенное заболевание, встречающееся у более 200 миллионов мужчин в мире. По данным ряда авторов ЭД страдают более 150 миллионов мужчин, включая приблизительно 20 миллионов европейцев и 30 миллионов американцев, предполагается, что в течение ближайших лет это число может удвоиться. При этом считается, что еще в 70% случаев эректильные нарушения не диагностируется.

          Как свидетельствуют данные литературы, распространенность ЭД среди мужского населения колеблется от 1% до 9%. При этом эректильная дисфункция диагностируется у 8% мужчин моложе 40 лет.

           В России расстройства эрекции наблюдаются у 5-8% молодых мужчин и их частота увеличивается до 75-80% к 80 годам, хотя широкомасштабных исследований по данному вопросу не проводилось.

          Анализ причин нарушения эрекции показывает, что ЭД эндокринного генеза составляют около 30%, при этом на СД приходится 25% и только 5% на остальные виды эндокринной патологии. Сахарный диабет приводит к эректильной дисфункции у 50—75% мужчин, причем в возрасте от 19 до 29 лет этот процент равен 9 и возрастает до 95% к семидесяти годам.

          Патогенез нарушений эректильной функции у мужчин с СД до настоящего времени продолжает изучаться. Мнения исследователей противоречивы. По результатам большинства из них васкулопатия и нейропатия, а именно окклюзия кавернозных артерий, венозная и миогенная дисфункция, автономная и соматическая нейропатия могут быть основными патофизиологическими механизмами, приводящими к стойким эректильным нарушениям при СД. Принимая во внимание тот факт, что васкулопатия является одним из наиболее общих осложнений диабета, многие авторы решающую роль в развитии ЭД отводят диабетической микро- и макроангиопатии. В то же время, необходимо отметить результаты многих работ, посвященных патологии нервной системы при сахарном диабете, которые позволяют предполагать независимое первичное повреждение нервной ткани, подчеркивая тем самым ведущую роль диабетической нейропатии в формировании расстройств половой функции.
          И эти заключения подтверждаются новыми данными об особенностях метаболизма и функционирования нервной ткани при сахарном диабете. По-прежнему предметом дискуссии остается проблема определения первичного патогенетического звена, выявление особенностей патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ЭД. Открытым остается вопрос, касающийся вклада различных патогенетических факторов в развитии ЭД у пациентов в зависимости от типа сахарного диабета.

          Частота развития ЭД находится в прямой зависимости от возраста больного (чем, видимо, и объясняется ее большая распространенность среди больных сахарным диабетом 2 типа), а также от длительности заболевания. ЭД может даже стать первым проявлением сахарного диабета. Так, по данным К. Sairam et al., среди 129 пациентов, обследованных по поводу ЭД, 17% больных знали о наличии у них сахарного диабета, однако в 4,7% это заболевание было выявлено впервые.

          Предполагают, что в процессе возникновения и сохранения эрекции важнейшую роль играет состояние как вегетативной нервной системы, так и кровеносных сосудов (их проходимость и эластичность). Соответственно, в развитии ЭД при сахарном диабете выделяют целый ряд факторов, приводящих к ее возникновению, но в первую очередь — поражение нервов (диабетическая нейропатия) и сосудистые нарушения (диабетическая микро- и макроангиопатия). У пациентов с сахарным диабетом типа 2 дополнительный вклад в развитие и поддержание ЭД вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и ведет к уменьшению синтеза N0, выработка которого является андрогенозависимым процессом. Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликированного гемоглобина (Hb Alс), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатией, длительностью сахарного диабета.
           Кроме того, приводить к нарушению эрекции или усугублять ее течение могут некоторые лекарственные препараты, принимаемые больными с сахарным диабетом для лечения сопутствующих заболеваний или осложнений — например, адреноблокаторы, тиазидные диуретики, психотропные средства. В последние два десятилетия накоплены доказательства важной роли эндотелия в генезе разных форм артериальной патологии. Известно, что эндотелий артерий включает в себя клетки, которые лежат на базальной мембране и играют ключевую роль в контроле тонуса сосудов, контролируют и обеспечивают взаимодействие сосудистой стенки с элементами крови N0, выделяемый эндотелием, является основным фак­тором контроля тонуса и структурного состояния кровеносных сосудов, а также самым мощным из известных эндогенных вазодилататоров. По­этому снижение синтеза или биологической активности N0 нарушает артериальный кровоток, что ведет к появлению клинической картины артериальной недостаточности разных органов.

          Показано, что у больных сахарным диабетом снижена продукция оксида азота (N0) - вазодилататора, высвобождающегося из эндотелия сосудов кавернозных тел при сексуальной стимуляции . В свою очередь, N0 вызывает повышение уровня циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ), который обусловливает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов полового члена, что в итоге приводит к увеличению притока крови и возникновению эрекции. Обратный процесс - детумесценция - происходит в результате расщепления цГМФ в кавернозных телах под действием фермента - фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).

          Источниками N0 в кавернозной ткани являются клетки эндотелия и нервные окончания нехолинергических неадренергических нейронов. Синтез N0 осуществляется в результате действия ферментов эндотелиальной и нейрональной NO- синтазы. Эндотелиальная NO- синтаза активируется в результате механического растяжения кровеносных сосудов, что ведет к продолжительному выделению N0. Предполагается, что в результате нервной импульсации происходит кратковременная активация нейрональной NО- синтазы, "запускающей" эрекцию, что приводит к механическому воздействию на артерии и повышению активности эндотелиальной NO- синтазы. Это вызывает продолжительный синтез N0 и развитие максимальной эрекции.

          Основной принцип диагностических методов для выявления эндотелиальной дисфункции - применение разных стимулов, воздействующих на эндотелий (фармакологических, механических, рефлекторных) и приводящих к выделению N0, в сочетании с визуализацией сосудов и регистрацией изменений их диаметра, отражающих функцио­нальное состояние эндотелиальных клеток. Широко применявшийся ранее метод исследования эндотелиальной функции коронарных сосудов с введением в них ацетилхолина во время коронароангиографии является инвазивным, в связи с чем в последнее время все большую популярность завоевывают методы исследования периферических артерий (плечевой, лучевой, поверхностной бедренной) с применением кратковременного сдавливания, ведущего к нарушениям артериального кровоснабжения. Степень расширения сосудов после прекращения окклюзии, оцениваемая с помощью УЗИ и обусловленная механическим растяжением сосудистой стенки, позволяет судить о состоянии эндотелиальной функции.

          Аналогичная методика применяется и при исследовании кавернозных артерий полового члена, расположение которых позволяет легко ви­зуализировать их с помощью УЗИ, а также сдавливать, временно прекращая артериальный кровоток. Этот метод предложен Я. Уи [2002] для выявления эндотелиальной дисфункции в бассейне кавернозных артерий, что позволяет дифференцировать разные патогенетические формы ЭД. Увеличение диаметра кавернозных артерий меньше чем на 35% оценивалось как органическая ЭД. Чувствительность и специфичность данного показателя составили 100 и 92% соответственно.

          Снижение степени постокклюзионного расширения кавернозных артерий у больных с артериальной ЭД по сравнению со здоровыми мужчинами и больными с другими формами ЭД указывало на важную роль дисфункции эндотелия в генезе артериальной ЭД. Этот факт может явиться объяснением показанной во многих исследованиях положительной связи между вероятностью развития ЭД и сосудистыми факторами риска, такими, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение, так как именно эндотелий является общей "точкой приложения" для подобных неблагоприятных влияний.

          У мужчин важную роль в чувствительности клеток к инсулину выполняет тестостерон. Научные исследования показали, что у мужчин с диабетом, ожирением (которое тесно связано с инсулинорезистентностью), поражением коронарных артерий и метаболическим синдромом уровень тестостерона понижен. По результатам исследований также стало известно, что заместительная терапия тестостероном повышает чувствительность к инсулину у мужчин . Таким образом, можно сделать предположение о роли гипотестостеронемии в патогенезе инсулинорезистентности, а заместительная терапия андрогенами может рассматриваться как профилактика кардиоваскулярных заболеваний.

          Гипогонадизм является ранним маркером нарушения инсулинового и глюкозного обмена. Обмен глюкозы при низком тестостероне характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину и нарушенной функцией митохондрий (клеточных компонентов, вырабатывающих энергию). Гипогонадизм является еще одним компонентом метаболического синдрома, что служит дополнительным аргументом в пользу терапии данного состояния тестостероном. Для подтверждения такого вывода был проведен обзор медицинской литературы с 1988 по 2004 года, касающейся этой проблемы. Результаты обзора показали, что метаболический синдром у мужчин часто связан с гипогонадизмом. При этом заместительная терапия тестостероном благоприятно влияет на массу тела, секрецию инсулина и чувствительность к нему, профиль липидов в крови и артериальное давление, то есть на основные компоненты метаболического синдрома.

          Ученые разных стран предполагают, что гипогонадизм является основным компонентом метаболического синдрома. Заместительная терапия тестостероном может оказывать положительное влияние не только непосредственно на гипогонадизм, но и замедлять или даже останавливать прогрессирование метаболического синдрома. Она может служить профилактикой перехода метаболического синдрома в сахарный диабет или сердечно- сосудистую патологию путем улучшения регуляции чувствительности к инсулину, содержания липидов в крови и артериального давления. Более того, заместительная гормональная терапия служит профилактикой урологических расстройств, часто сопровождающих выше перечисленные состояния, таких как нейрогенный мочевой пузырь и эректильная дисфункция.

          При условии нормализации психической и эндокринной составляющих копулятивного цикла, глобальной причиной нарушения эрекции может служить значительный атеросклероз брюшной аорты у пациентов с дислипидемией, висцеральным ожирением, избыточным весом. Данное состояние описывается как синдром Лериша , при этом, кровенаполнение снижается не только в пениальной артерии, но и артериях нижних конечностей. В данном случае используется сосудистая операция на брюшной аорте, после проведения которой происходит полное восстановление половой функции. При длительном отсутствии интимной близости также используется метод локальной (вакуумной) декомпрессии с применением аккумуляторных или механических приборов. В условиях вакуума происходит усиленное наполнение пещеристых тел кровью, возникает стойкая тумесценция пениса, а в сочетании с резиновым фиксатором у корня пениса возникает возможность эффективно проводить интимную близость.

          До конца 90-х годов прошлого века активно использовались препараты простагландинов (вазопростан), которые в виде интеракавернозных инъекций применялись как в диагностических, так и в лечебных целях. Однако, с 1997 года, после успешного использования таблетированных ингибиторов Фосфодиэстеразы (ФДЭ) – Виагра (в дальнейшем- Левитра, Сиалис), значение простогландинов отошло на второй план. Тем не менее, бывают ситуации, когда все вышеперечисленные методы нормализации эрекции не приводят к качественному результату. В этом случае используются хирургические методы, включая с фаллопластику , после серьезных травм и повреждений пениса, когда приходится практически заново формировать фаллос из собственных тканей с использованием сосудисто-нервного пучка и уретропластики. Также используются различные модификации эндопротезов , полностью восстанавливающих половую функцию.

          Эякуляторная составляющая копулятивного цикла.

          Наиболее частой жалобой является преждевременное (до начала половой близости) либо ускоренное, буквально через несколько секунд после введения пениса, семяизвержение . В ряде случаев это может быть следствием больших перерывов в интимной близости, застойных явлений в малом тазу, хроническом простатите. Своевременная терапия простатита и регулярный ритм интимной близости от 3 до 6 раз в неделю зачастую нормализует это явление. Проведение повторных копуляций в течение суток в большинстве случаев удлиняет время интимной близости, так как семяизвержение наступает позже и половой партнер успевает достичь оргастической разрядки.

          В нашей стране специальность сексолог была официально введена только в 1988 г. Предполагается, что сексолог – универсальный специалист, который обладает достаточными знаниями в психологии межличностных отношений, психиатрии, неврологии, эндокринологии, урологии, терапии, микрохирургии и медицинской генетике. На практике, зачастую, многие годы врач работал по какой-либо одной специальности, затем прослушивал короткий курс усовершенствования, и решил применить знания в сексологической практике (со значительным перекосом в сторону «родной» специальности). В результате могут происходить типичные диагностические ошибки.
          Например, врач - психиатр пытается воздействовать на эмоциональную сферу пациента, снять тревожность, улучшить сон; пытается найти болевые точки в отношениях между партнёрами, назначает антидепрессанты. При этом не учитывается, что побочным эффектом многих антидепрессантов является подъём уровня пролактина. Это в значительной степени снижает сексуальное влечение. А без стойкого сексуального желания, стремления обладать партнёром, наступление стойкой эрекции у мужчин крайне затруднено .
           Уролог, определив по жалобам, УЗИ предстательной железы и мазку из уретры диагноз – хронический простатит, предлагает провести курс антибактериальной терапии, массаж простаты, воздействие инфракрасным, лазерным или магнитным излучением. Исчезает болезненность в промежности, уходят дизурические явления; но в начале обследования врач, к сожалению, подробно не собрал анамнез; впоследствии оказывается, что у пациента нет полового партнёра, он аутичен, у него проблемы межличностного общения. В этом случае, изначально, могли помочь базовые знания психиатрии. Если у данного пациента будет пропущена диагностика шизофрении, с активной бредовой симптоматикой, то после проведенного урологического лечения он может быть опасен, как для окружающих, так и для врача – бред отрицательного воздействия (Синдром Кандинского- Клерамбо).
          Типичной ошибкой также является попытка лечить только одного из партнёров, не выслушав взаимные недовольства и претензии, которые накопились у пары. Зачастую женщин не устраивает малая длительность полового акта, либо недостаточная эрекция, из-за чего у партнерши так и не наступает оргастической разрядки. На самом деле, это может являться элементом психологического шантажа, манипуляции, попыткой унижения. Женщина пытается отгородиться под предлогом неудовлетворения интимной близостью. Высказывая претензии, дама и не рассчитывает, что кавалер обратится к врачу и, если специалист поддается на уговоры мужчины, что проблема исключительно в снижении эрекции (при этом состояние сосудов пениса и гормональные показатели соответствуют норме) есть большое искушение применить ингибиторы ФДЭ (Сиалис, Левитра, Виагра ). Тумесценция пениса усиливается, но эта «пиррова» победа, так женщина не хочет иметь близость именно с этим человеком.

Приглашаю Вас на консультацию
Врач-эндокринолог к.м.н. Слонимский Б.Ю.