Ожирение и патология сердечно - сосудистой системы

          Как показали многоцентровые исследования, риск развития ИБС при избыточной массе тела увеличивается в 2 раза, а при наличии метаболического синдрома в 3 раза, по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Прибавка массы тела на 5-8 кг. увеличивает вероятность инфаркта миокарда и смерти от ИБС на 25%. Коронарная смертность увеличивается в 2 раза у людей с избыточной массой тела и в 4,5 раз у пациентов с метаболическим синдромом. Среди российских мужчин, при высоком индексе массы тела, смертность от ИБС составляет около 15%, а женщин-48%. В европейских исследованиях EUROASRIRE установлено, что у лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, метаболический синдром наблюдался у 23% мужчин и 33% женщин. При этом через 6-8 месяцев после инфаркта миокарда количество пациентов с метаболическим синдромом возрастало на 16% у мужчин и 17% у женщин.

          Основным механизмом серьезного осложнения – коронарного атеросклероза при метаболическом синдроме – является образование тромба в коронарных артериях вследствие активации ряда тромбогенных факторов (фибриногена, 7-го фактора коагуляции, активности тромбоцитов) на фоне развивающейся дисфункции эндотелия сосудов.

          Отдельно хотелось бы отметить развитие тромбогенных механизмов при метаболическом синдроме – низкий показатель специфического белка адипоцитов – адипонектина. Повышение концентрации адипонектина в субэндотелии сосудов снижает адгезию моноцитов к эндотелию, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Снижение концентрации адипонектина при метаболическом синдроме в сочетании с ИБС является независимым фактором риска внезапной смерти у данной группы больных.

          Значительную роль в развитии атеросклероза играет нарушение холестеринового обмена. При метаболическом синдроме в 1,5 раза чаще, чем у больных с нормальной массой тела, наблюдается атерогенная дислипидемия. Повышение массы тела на 10%, по статистике, в среднем увеличивает общий холестерин в крови на 0,3 ммоль/л , что в свою очередь повышает риск развития ишемической болезни сердца в течение 5 лет на 10%.

          Отмечено, что при метаболическом синдроме чаще всего увеличивается гипертриглицеридемия 4 типа (реже 2 типа). При продолжении нарастания массы тела, в крови повышается концентрация триглицеридов и снижается уровень ЛПВП, обладающий защитными свойствами. Вместе с этим в крови увеличивается количество атерогенного ЛПНП. При этом снижение фосфолипидов и апобелка сводит до минимума антисклеротические свойства ЛПВП, которые в норме удаляют избыток холестерина из клеток периферии и стенок сосудов.

          Ключевую роль в нарушении липидного обмена играет абдоминальное ожирение . В интерабдоминальных жировых клетках, под влиянием катехоламинов, возрастает расщепление триглицеридов. В крови (преимущественно в портальной циркуляции) высвобождается большое количество неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Длительная повышенная концентрация НЭЖК неблагоприятно влияет на комплекс метаболических процессов: в печени активизируется глюконеогенез и увеличение продукции глюкозы, в скелетных мышцах – формирование инсулинорезистентности, снижается секреторная активность бета - клеток поджелудочной железы, дисфункция эндотелия с развитием атерогенеза в сосудах.

          Таким образом, абдоминальное ожирение в сочетании с атерогенезом, дислипидемией в сочетании с артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью в виде нарушения толерантности к глюкозе, формируют Метаболический синдром .

          В рамках метаболического синдрома (МС) артериальная гипертензия отмечается в 3 раза чаще, чем у больных с нормальным индексом массы тела (ИМТ). При проведении Фрамингемского исследования у 80% мужчин и 61% женщин появление артериальной гипертензии происходило параллельно с нарастанием ИМТ. Увеличение массы тела на 5% в течение 4-х лет повышает вероятность развития артериальной гипертензии на 30%.

          Подсчитано, что на каждые 4,5 кг веса, происходит увеличение систолического давления на 4,4мм. рт. ст. у мужчин и 4,2 мм. рт. ст. у женщин. Механизмы развития АГ при метаболическом синдроме связаны с гиперволемией, повышенной задержкой натрия, увеличением периферического сосудистого сопротивления, гиперактивностью симпатической нервной системы и ренин- альдостерон - ангиотензиновой системы, наличием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, гиперпродукцией лептина.

          В дальнейшем, сочетание артериальной гипертензии и симтомо- комплекса метаболического синдрома потенциируются и неблагоприятно воздействуют на морфоструктуру и функцию сердца: увеличивается пред- и постнагрузка на сердце (особенно у пациентов с выраженным и длительным (более 15 лет) ожирением. Сочетание ожирения и артериальной гипертензии увеличивает риск развития гипертрофии левого желудочка более, чем в 4 раза.

          Установлено, что гипертрофия левого желудочка – прогностически неблагоприятный фактор развития грозных осложнений: хронической сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, мерцательной аритмии и внезапной смерти.

          В дальнейшем, при развитии в условиях ожирения гипердинамического типа циркуляции и диастолической дисфункции сердца запускают патофизиологические механизмы, приводящие к дилятации предсердий и развитию фибрилляций.

          К числу основных причин смерти при метаболическом синдроме является застойная сердечная недостаточность. Сочетание ожирения, нарушения сердечного ритма и сердечной недостаточности, дополнительно повышает сердечно-сосудистый риск.

          И наконец, у больных, имеющих избыточную массу тела, возрастает риск развития сахарного диабета типа 2. При ожирении 1 степени – риск возрастает в 3 раза, 2 степени – в 5 раз, 3-4 степени- более чем в 10 раз.

          В других исследованиях было доказано, что при избыточной массе тела частота сахарного диабета типа 2 возрастает в 8 раз, а при ожирении 3-4 степени в 40 раз.

          С другой стороны, развитие ожирения и симтомокомплекса метаболического синдрома у пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2, усугубляет нестабильную гипергликемию и атерогенную дислипидемию, и в значительной степени увеличивает вероятность развития ИБС (в 4 раза у женщин и в 2 раза у мужчин).

Приглашаю Вас на консультацию
Врач-эндокринолог к.м.н. Слонимский Б.Ю.